Fazer exercícios com dor: sim, não ou muito a se pensar?



Um tópico recente de muita discussão é se os exercícios durante a reabilitação devem ser dolorosos ou não. Como começamos a valorizar o papel da sobrecarga ideal na reabilitação, e que podemos fazer os pacientes/alunos voltarem a se movimentar e receber sobrecarga muito cedo no processo de reabilitação, também temos que avaliar que é improvável que isso aconteça sem sentir alguma dor. Se você tem algum tipo de entendimento sobre a dor, então, a simples questão: “devemos usar exercícios dolorosos?” a resposta pode não parecer tão simples!


Em vez de um simples sim ou não, há várias perguntas a serem respondidas, como, quanta dor é aceitável? Quem pode ou não se beneficiar? E qual é a melhor maneira de gerenciar o processo?


Especialmente se tudo não der certo!


O quê a literatura diz?


Do ponto de vista dos dados, seria ótimo se tivéssemos tido algo que pudéssemos usar para nos guiar nesse ponto. Smith et al examinaram essa questão em 2017:


Os exercícios devem ser dolorosos no gerenciamento da dor musculoesquelética crônica? Uma revisão e meta-análise sistemática.


Esta revisão e meta-análise sistemática analisou 9 ensaios nos quais foram utilizados graus variados de exercícios dolorosos. Eles descobriram que o exercício doloroso NÃO resultaram em resultados estatisticamente piores em um acompanhamento de curto, médio ou longo prazo. Houve um pequeno benefício estatístico a curto prazo para exercícios dolorosos, conforme destacado pela diferença padronizada entre médias de cerca de 0,2 (tamanho do efeito para uma meta-análise). Portanto, do ponto de vista da pesquisa, isso é uma notícia positiva.


Uma coisa a ser observada aqui do ponto de vista clínico é que o uso de exercícios dolorosos não é GARANTIA que isso terá um efeito positivo para o seu paciente. Todos os testes estatísticos apenas nos dão a PROBABILIDADE de um efeito, portanto, a probabilidade é que sim, mas quando observamos os intervalos de confiança (medida de variabilidade) em relação à diferença padronizada entre médias para exercícios dolorosos, na maioria dos estudos, também podemos ver que eles se cruzam em um efeito negativo. E em alguns dos estudos de forma bastante substancial.


O efeito variável do exercício na dor (embora durante um período de tempo mais curto) também foi demonstrado pela observação recente de O'Neill et al, sobre os efeitos agudos da isometria. Embora, é claro, o exercício isométrico e o exercício doloroso não sejam a mesma coisa, o ponto aqui é o destaque dos efeitos variáveis do exercício. Para pacientes com dor inicial mais intensa, o exercício isométrico realmente aumentou a dor após o exercício, e esse é o benefício de observar as respostas individuais de um estudo e não apenas a média do grupo. Aqueles com menor dor na linha de base pareciam se beneficiar com maior analgesia do exercício isométrico.


MAS, pelo menos, acho que podemos dizer que a probabilidade é de que isso não tenha efeito prejudicial. Então, como a reabilitação geralmente pode ser dolorosa, podemos estar razoavelmente confiantes, sem ver os exercícios dolorosos como algo ruim, mas também avaliando a natureza individual da dor.


Poderíamos debater os mecanismos de COMO o exercício doloroso pode funcionar, desde a habituação à dor até a modulação da dor e mecanismos perceptivos, mas, na essência, até o momento não sabemos realmente , e isso pode ser extremamente condicionada ao contexto individual.


Benefícios


Os benefícios podem ser tanto físicos como psicológicos.


Em primeiro lugar, isso permite que os pacientes façam MAIS exercícios. Se eles não estiverem sendo limitados pela dor, eles podem receber uma dosagem maior, ao invés de pararem devido ao fato de ser doloroso. É importante acrescentar, no entanto, que atualmente, não sabemos qual é a dosagem ideal para exercícios que têm um efeito na dor!


Em segundo lugar, isso passa a mensagem de que dor não é igual a lesão. O problema pode ser doloroso e ainda ser resolvido se for administrado da maneira correta. Isso pode dar às pessoas uma nova visão sobre a dor e sobre como podem lidar com ela.


A auto-eficácia da dor também pode ser desenvolvida com a experiência. Então, usar o exercício doloroso como ferramenta pode ser uma opção para ajudar a fazer isso.


E na prática?


Então, é ótimo ter alguns dados objetivos sobre esse assunto, mas como sabemos, colocar isso na prática nem sempre é de forma direta e simples.


Em primeiro lugar, não tenha medo de um pouco de dor! A probabilidade é que ela não cause um resultado pior. Mas, como estamos lidando com o pensamento, com o sentimento HUMANO, É CLARO que não é tão simples assim, mas veremos mais sobre isso mais adiante.


Um dos problemas de sempre procurar ficar livre da dor com exercícios ou de tratar continuamente a dor, é o que se afirma SOBRE ela. Por um lado, estamos dizendo às pessoas que dor não significa lesão, mas nossas ações podem não estar dizendo a mesma coisa. Se a dor é aceitável, se é normal, então, no processo de reabilitação, podemos ter que suportar um pouco dela.


Mas O QUANTO é aceitável é uma questão fundamental. Os estudos que permitiram os exercícios dolorosos variaram a começar por não aumentarem os sintomas básicos durante ou após o exercício em até 5/10 na Escala Visual Analógica (EVA).



Conhecemos as limitações da EVA como uma escala REALMENTE subjetiva, de modo que talvez possamos introduzir a ideia de que a dor é tolerável ou intolerável, ao invés de uma pontuação numérica.


Agora, o tolerável pode ser um pouco dolorido, mas realmente não atrapalha. O intolerável pode ser pensado como algo atrapalhando nossas atividades diárias, talvez afetando nosso sono e geralmente tornando nossa vida um pouco miserável. Isso será diferente para pessoas diferentes e, por esse motivo, o conceito de tolerável se torna importante.


Nós também gostaríamos de saber como a dor está diminuindo. A dor que não está realmente diminuindo após o estímulo ao exercício ou que continua piorando progressivamente ao longo de vários dias à medida que os exercícios são realizados, provavelmente a estratégia utilizada não é uma boa ideia. Gostaríamos de ver uma boa resposta ao estímulo com apenas pequenos aumentos acima da linha de base (lembre-se, o tolerável) que se acalma gradualmente ao longo de 24 a 36 horas, bastante semelhante à dor muscular de início tardio (DMIT).


Portanto, na questão da DMIT, é importante identificar se o aumento da dor é realmente o mesmo que o sintoma original. A dor pós-exercício é bastante normal, mas para aqueles que não estão acostumados a se exercitar, isso pode não ser reconhecível, especialmente em uma área que esteja dolorida. Definir o que é dor e o que é algo dolorido pode ser um bom senso para fazer exercícios para alguns pacientes/alunos. Embora não saibamos se a sobrecarga progressiva é necessária no exercício de reabilitação, provavelmente é uma boa ideia ter algum tipo de linha de base tolerável para os pacientes progredirem ou regredirem. Afetar positivamente a auto-eficácia ao usar exercícios é um bônus.


A dor não é o único problema


Potencialmente, a área mais problemática com exercícios dolorosos, e aquela que realmente está sob discussão, pode ser mais sobre os aspectos psicológicos que estão associados à dor e como eles podem afetar a pessoa. Um dos melhores fatores prognósticos para a recuperação em vários tipos de dor pelo corpo parece ser a auto eficácia da dor, um artigo recente de Chester et al e também de Foster et al. A Auto eficácia da dor é a capacidade de continuarmos "funcionando" normalmente, apesar da dor. É importante notar que aqueles com maior auto-eficácia da dor também tendem a aderir a se exercitar de forma melhor.


Assim, a auto eficácia da dor de alguém será um fator FUNDAMENTAL para saber se ele/ela é capaz de tolerar sentir dor e continuar "funcionando", o que pode ser uma habilidade fundamental no centro dos exercícios dolorosos, especialmente se conseguir levar de 24 a 36 horas para diminuir.


A expectativa é outro fator prognóstico fundamental: se alguém acredita que o aumento da dor resultará em um resultado negativo, então isso pode ter um efeito negativo no resultado real.


Jack et al descobriram que a principal razão para a baixa adesão aos programas de exercícios era que as pessoas não queriam piorar o problema. Exercícios dolorosos, juntamente com crenças negativas sobre a dor, a baixa auto-eficácia e uma expectativa ruim, podem não interagir muito bem juntos.


Um outro estudo “Exploring experiences, barriers, and enablers to home- and class-based exercise in rotator cuff tendinopathy”” de Sandford et al também constatou que o medo de piorar o problema era um fator essencial na redução da adesão ao exercício.


O que podemos fazer?


Primeiro, você pode examinar as pessoas quanto a esses fatores, se achar que é necessário. Temos ferramentas como o Questionário da Auto eficácia da Dor (QAED) e a versão resumida, o (QAED 2).


Uma ressalva quanto ao uso de questionários:  eles realmente nos permitem obter uma pontuação para avaliar a confiança e a resiliência no gerenciamento da dor, mas talvez não nos digam algo sobre coisas que são específicas para nossos pacientes/alunos. Então, ser capaz de transformar isso em algo útil que provoque essas partes mais pessoais da narrativa, é uma obrigação.


PERGUNTE também sobre o resultado esperado do tratamento e o que significaria para ele(a) se fosse doloroso.


“Você acha que esse exercício funcionará para você?”


“Você tem alguma preocupação em fazer este exercício?”


Pode ser que alguém lhe diga que já tentou exercícios e que não funcionaram ou que sente que eles podem piorar o problema, principalmente se doer.


Também pode ser importante discutir com TODOS os pacientes/alunos sobre quais são suas crenças em torno da dor. Pode ser que a dor indique que eles estão causando mais danos aos seus corpos ou que não serão capazes de trabalhar porque têm dor ou implicações para o seu "funcionamento" futuro. Muitas vezes pode ser O QUE a dor SIGNIFICA para o paciente, que é a questão real, ao invés de apenas a sensação da dor em si mesma.


Um fator fundamental a ser lembrado é que, independente de se o exercício doloroso é positivo ou não, uma crença negativa pode impedir seu paciente de se exercitar. O que seria um cenário pior.


Educação


Uma das ferramentas mais poderosas que temos à nossa disposição é a EDUCAÇÃO. Para oferecer educação eficaz às pessoas, primeiro precisamos criar um relacionamento e depois entender o que elas podem precisar saber mais.


Podemos educar com várias coisas, desde explicando a eficácia do exercício para muitos problemas, esclarecendo que o exercício doloroso muitas vezes não é prejudicial, que a auto-eficácia da dor é um importante fator prognóstico e o que a dor pode realmente significar em sua relação com os danos físicos. Também pode valer a pena falar sobre o processo e o que esperar, e que muitas vezes é um processo de tentativas e erros para obter o nível certo e a resposta desejada.


Isso deve começar com a compreensão do paciente/aluno, sua história e estrutura de crenças.


Onde você começa não é onde tem que finalizar


Temos que pular direto para exercícios dolorosos? Acho que não. Não é NECESSÁRIO, mas também não é prejudicial.


Um ponto importante a ser destacado é que, para alguém com crenças muito negativas sobre a dor, com baixa auto-eficácia da dor e más crenças sobre o resultado, desafiá-las logo de cara com exercícios dolorosos nem sempre pode ser a melhor coisa a fazer. À medida que eles constroem confiança em você e em seus corpos, então, mover para a dor progressivamente às vezes pode ser um caminho melhor.


Nós sabemos que dar às pessoas a opção de evitar a dor pode, na verdade, manter a prevenção da dor, portanto, embora não esteja defendendo um comportamento de prevenção confrontante, essas coisas podem levar um pouco de tempo.  Podemos precisar de confiança e de educação, especialmente se a pessoa tiver muitas crenças negativas baseadas na dor e na prevenção.


Aqueles que persistem em fazer coisas dolorosas que NÃO tem proporcionado um efeito terapêutico podem se beneficiar de exercícios não dolorosos por um tempo também. Se você sentir que impelir para a dor não deu a resposta desejada ao analisar o histórico deles, então, uma interrupção ou mudança na dosagem pode ser simplesmente o que precisa.


Aqueles com níveis mais altos de dor na linha de base, em média, parecem ter piores resultados clínicos, então isso também pode me levar a pensar que manter esse nível de dor através do exercício nem sempre pode ser uma boa ideia.


Não há regras realmente rígidas e rápidas aqui, apenas indivíduos e considerações individuais. Contexto.


E se tudo der errado?


É aqui que a auto-eficácia pode desenvolver-se. Capacitar seus pacientes/alunos para se auto gerenciarem pode ser valioso no processo de exercício.


Como (assim se espera) nós dissemos ao paciente ANTES que ele iniciasse um programa de exercícios, que muitas vezes pode ser tentativa e erro; nós capacitamos nossos pacientes a se adaptarem as suas dosagens de exercício se algo desse um pouco errado? Aqui está um pequeno trecho sobre dosagem em reabilitação.


Então, seus pacientes sabem o que procurar em termos de sintomas?


Eles sabem como ajustar a dosagem? Isso pode ser na frequência, na intensidade e no tempo do exercício, nas séries e repetições (volume).


Eles podem entrar em contato com você para fazer perguntas? Eles sabem disso?


Eu acho que esses são todos os aspectos necessários para impelir a dor.


Um paciente que eu vi a semana passada tinha persistido religiosamente em impulsionar seus exercícios dolorosos de reabilitação a cada 48 horas. Ele acreditava que, se fizesse o que lhe disseram, melhoraria (a confiança!). Mas depois de 3 meses não houve o resultado desejado. Nesse caso, ele não recebeu nenhuma indicação do que fazer se isso acontecesse, apenas a fé cega de todos os lados de que ele melhoraria.


Pontos chave


De acordo com a literatura, exercícios dolorosos NÃO produzem resultados piores.


A pesquisa não assegura a reação de seus pacientes a exercícios dolorosos.


Não se trata apenas da sensação de DOR! O que significa a dor e como ela afeta comportamentos como a adesão ao exercício?


A auto-eficácia da dor e o resultado previsto são medidas psicológicas importantes e podem ser discutidas e mensuradas.


Pense na educação em torno do exercício e da reação à dor.


Não é necessário começar com exercícios dolorosos!


Capacite seus pacientes a se auto-gerenciarem.


Texto traduzido e adaptado de Ben Cormarck. Confira o original aqui.

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