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O papel da flexão da coluna na dor lombar tem sido debatido há muito tempo, e geralmente fornece opiniões conflitantes sobre a relação entre flexão da coluna, dor e lesão. A questão clínica é se a flexão da coluna é um obstáculo para uma participação esportiva segura e se atletas, treinadores e terapeutas devem buscar estratégias de treinamento e reabilitação para evitar ou minimizar a flexão da coluna durante os movimentos esportivos. Esta revisão narrativa revisará brevemente a relação entre flexão da coluna e possíveis mecanismos de lesão por meio de pesquisa biomecânica e epidemiológica. Serão discutidos os movimentos da coluna lombar no plano sagital durante tarefas esportivas variadas e as recomendações clínicas na literatura para o tratamento e prevenção da dor lombar.

Estudos Biomecânicos

A pesquisa biomecânica ajudou a elucidar possíveis mecanismos de lesão durante o movimento de flexão da coluna vertebral, juntamente com a carga compressiva repetitiva, principalmente através de estudos in vitro. Pesquisadores mostraram que as unidades funcionais da coluna vertebral em cadáveres tendem a demonstrar uma maior suscetibilidade à lesão do disco e do corpo vertebral quando a carga compressiva é acoplada à flexão espinhal repetitiva1. Parkinson e Callaghan1 expuseram unidades da coluna vertebral de suínos a condições variadas de carga, juntamente com ciclos repetitivos de flexão. Os autores documentaram que a parte posterior do disco era o local mais provável de dano durante condições altamente repetitivas, mas com baixa carga. Se a carga aumentava (> 30% da tolerância compressiva), o local de falha mais provável da unidade funcional da coluna era o corpo vertebral. Gooyers et al2 utilizaram amostras de unidades funcionais da coluna vertebral de suínos para foi avaliar a tolerância cumulativa de carga durante 5000 ciclos de carga de compressão. Essas amostras foram expostas a níveis de 10, 20 e 40% da tolerância compressiva total, em diferentes taxas de ciclo (5, 10 e 30 ciclos por minuto) e em duas faixas de alinhamento postural: 100% ou 300% da zona neutra. Como resultado, das 123 amostras, 24 apresentaram lesões. 23/24 lesões foram encontradas na condição de carga de 40%, metade de todas as lesões foram de fraturas da placa terminal vertebral e 8/24 lesões foram avulsões na placa craniana das vértebras inferiores. 10/24 lesões ocorreram durante os ciclos de repetição mais baixos (5 ciclos / minuto). Dentro da condição de carga de 40%, a postura e a taxa de ciclo não influenciaram os danos das amostras, exceto quando um exame histológico mais detalhado foi realizado. Assim, foram encontrados maior dano nas amostras na condição de movimento em 300% da zona neutra. O que foi significativo, é que mesmo na taxa baixa de ciclo (5/min) com uma condição mínima de movimento da medula espinhal (100% da Zona Neutra), houveram 7 lesões por fadiga na condição de carga de 40% da unidade funcional da coluna. Isso implica que minimizar a flexão da coluna vertebral e até reduzir a frequência de carga não é totalmente protetor contra falhas por fadiga.

Pesquisas biomecânicas e estudos in vitro, na melhor das hipóteses, podem dar uma idéia de possíveis fontes teciduais de nocicepção devido a uma potencial falha tecidual. No entanto, estudos in vitro baseados somente nas propriedades dos tecidos não refletiriam a adaptabilidade inerente de um sistema biológico humano à carga imposta, pois o tecido estudado não está vivo e não possui resposta de cura ou adaptação associada à mecanotransdução. Como esses limiares de dano tecidual mudam em um sistema humano vivo e adaptável é uma questão que não foi especificamente respondida.

Estudos Epidemiológicos

Embora um potencial mecanismo de lesão relacionando a flexão da coluna com estruturas específicas tenha sido demonstrado em um modelo animal, a pesquisa epidemiológica não suporta com consistência a flexão espinhal como um fator de risco independente para dor lombar. Por exemplo, Coenen et al.3 associaram, de forma prospectiva, o acúmulo de sobrecarga na lombar e o desenvolvimento de dor lombar futura com indivíduos levantando mais de 25 kg, mais de 15 vezes por dia, quando comparados com indivíduos sem sobrecarga > 25 kg. No entanto, o percentual de tempo em uma postura flexionada não foi relacionado à dor lombar. Com relação a uma população atlética submetida a vários níveis de flexão de coluna durante o esporte, Foss et al.4 conduziram um estudo de coorte prospectivo de 10 anos sobre a influência da sobrecarga da coluna específica na dor lombar em atletas de resistência. Não houve diferenças na dor lombar entre ex-atletas em esqui cross country (carga em flexão), remo (carga em extensão), orientação (sem direção específica) e grupos controles. Um fator de risco para dor nos 12 meses anteriores parecia ser níveis mais altos de volume de treinamento.

Uma limitação inerente aos modelos de lesão biomecânica é o fato de que a nocicepção é insuficiente para a dor e que os danos e a degeneração geralmente estão pouco ligados à dor. Assim, estudos in vitro fornecem informações sobre possíveis danos aos tecidos, mas podem não ilustrar com precisão um caminho para a criação multidimensional de dor e incapacidade que podem influenciar a participação esportiva. No entanto, esses conflitos não devem sugerir que toda a flexão de coluna não esteja relacionada à dor, nem que abordar ou alterar a cinemática da coluna não seja uma intervenção digna para lidar com a dor relacionada à flexão em atletas.

A seção a seguir documentará o papel da flexão durante várias atividades esportivas, com implicações para o tratamento da dor lombar em atletas:

Flexão da Coluna no Esporte

Remo

O remo é um movimento esportivo no plano predominantemente sagital, que apresenta grandes graus de flexão e extensão da coluna vertebral. A técnica de remada é composta pela pegada, pela puxada e pela recuperação. A fase de pegada ocorre quando o atleta tem uma flexão máxima do quadril e da coluna vertebral e está no início da fase de acionamento da entrada do remo. Durante a pegada, a coluna lombar atinge seu pico de flexão total e esse valor excede a flexão máxima encontrada durante uma inclinação máxima para a frente, estando em 63-68% dos remadores de elite5. No entanto, durante essa fase, a pelve está frequentemente em uma posição inclinada anteriormente6, o que, para colocar em perspectiva em relação a outros exercícios de treinamento, é o oposto do que seria encontrado durante um agachamento profundo, onde os quadris estão em uma posição similarmente flexionada e a pelve girada posteriormente.

Durante a fase de puxada do remo, a pelve começa a girar posteriormente (isto é, o que tenderia a criar toda a flexão da coluna lombar) enquanto a coluna lombar superior se estende ativamente. Embora a inclinação pélvica posterior tenda a criar flexão da coluna, isso é compensado por uma maior extensão da coluna lombar, portanto a coluna está relativamente menos flexionada no final da fase de pegada. Em nenhum momento a posição total da coluna se aproxima da posição neutra durante a fase de acionamento – a coluna permanece em aproximadamente 31 graus de flexão média no final da fase de puxada5. É importante ressaltar que existem pesquisas preliminares que demonstram que atletas com dor nas costas tendem a posicionar a coluna lombar superior em uma postura superior a 80% do pico de flexão por uma porcentagem maior do tempo durante a fase de puxada7.

Ciclismo

Andar de bicicleta exige uma postura flexionada de maneira continua, com poucas mudanças nessa posição durante a duração do movimento. Burnett et al.8 documentaram aproximadamente 25º de flexão na porção inferior da lombar (a diferença angular entre a 2ª vértebra sacral e a 3ª vértebra lombar) e aproximadamente 27º de flexão lombar na porção superior (a diferença angular entre L3 e a 12ª vértebra torácica) em atletas de ciclismo. A flexão lombar total seria, portanto, superior a 50º. É importante destacar que foi grande a variabilidade entre os ciclistas. O que não se sabe é se as posturas adotadas pelos ciclistas estavam próximas de sua possível posição final. Isso foi documentado em um estudo posterior, por Van Hoof et al.9, que relacionou a posição relativa da coluna ao seu ângulo máximo de flexão. Esses autores compararam ângulos inferiores de flexão da coluna vertebral durante duas horas de ciclismo entre indivíduos com dor e controles assintomáticos. Os autores descobriram que ciclistas assintomáticos posicionaram sua coluna em aproximadamente 63,6% da flexão máxima contra 74,1% da flexão máxima nos indivíduos com dor.

Van Hoof et al.9 também apresentaram que os participantes com dor lombar inespecífica gastaram, em média, mais de 38,5% do tempo pedalando em uma postura superior a 80% da flexão máxima. Em contraste, os controles assintomáticos passaram apenas 4% do tempo nessa postura. No entanto, como os valores apresentados foram relativos à amplitude de movimento máximo de flexão da coluna durante um teste de flexão sentado (NT: teste não específico), não se sabe se os participantes com dor lombar possuem um pico de amplitude de movimento da flexão lombar reduzido ou se eles se posicionaram durante o teste em uma posição absolutamente maior de grau de flexão versus o grupo controle.

De significância clínica, os participantes com dor lombar relataram que a flexão da coluna era um agravante consistente da dor lombar. No entanto, adotavam consistentemente posturas que imitavam essa posição e estavam correlacionadas com o início da dor.

Golfe

Horan et al.10 mostraram que no topo backswing havia uma mínima flexão do tórax e inclinação anterior da pelve. Durante o downswing, a pelve começa a inclinar-se posteriormente de forma acelerada (criando flexão da coluna), enquanto o tórax primeiro flexiona e depois se estende antes do contato com a bola. Os valores totais de flexão da coluna não foram relatados neste estudo, mas Lyndsay e Horton11 documentaram entre 28,9 e 35,1 graus de flexão da coluna vertebral durante essa posição, com um pico de flexão da coluna vertebral de 45,6 a 51,0 graus, que se presume ocorrer durante o downswing. Os estudos de caso destes autores mostraram que a flexão da coluna pode ser aproximadamente 50% da amplitude de movimento total da flexão de coluna disponível, embora a amplitude seja variável.

Corrida

MacWilliams et al.12 investigaram o movimento da lombar e pélvis usando fios de Kirschner implantados nos processos espinhosos de indivíduos saudáveis durante a caminhada ou corrida (ritmo auto-selecionado). Toda a amplitude de movimento da coluna vertebral (calculada como a diferença angular entre L1 e S1) durante a corrida foi em média 4,7º no plano sagital. O movimento pélvico médio demonstrou uma amplitude de movimento de 6,1º. A tendência geral do movimento da coluna vertebral durante a corrida é de uma oscilação entre uma postura mais flexionada no contato do pé com o solo e uma postura mais estendida na retirada do pé. A postura em extensão parece impulsionada por uma inclinação pélvica anterior. A inclinação pélvica anterior permite aumentar a extensão do quadril (extensão do quadril em relação a uma linha vertical imaginária no quadro de referência global) durante a corrida, mesmo que seja visto um grau semelhante ou extensão do quadril ligeiramente aumentada (extensão do fêmur em relação à pelve) quando comparado com a caminhada. A corrida exige um aumento da amplitude de movimento no plano sagital da coluna lombar inferior quando comparado à caminhada, mas esse aumento no movimento do plano sagital não é observado nos níveis superiores da coluna lombar. Como efeito, os níveis mais baixos da coluna lombar se movem com a pelve e esse movimento é atenuado lentamente à medida que você sobe na coluna lombar, levando a menos movimentos na coluna lombar e torácica superior.

Movimentos de arremesso

Wagner et al. 14 investigaram a cinemática do arremesso de handebol, saque de tênis e voleibol. Foram encontrados ângulos de extensão da coluna lombar de 10, 39 e 27 graus para arremesso no handebol, saque de tênis e voleibol, respectivamente. Ângulos específicos de flexão da coluna não foram fornecidos quantitativamente, mas de forma gráfica, foi sugerido aproximadamente não mais de 40 graus de flexão de tronco para o saque de tênis e voleibol e menos de 20 graus de flexão de tronco para o arremesso de handebol.

Levantamento de Peso

Potvin e McGill15 compararam o levantamento do chão de duas formas: utilizando uma alavanca na coluna vertebral (flexão da coluna) ou utilizando a alavanca do quadril (agachamento, com um mínimo de flexão da coluna vertebral) em uma variedade de cargas (0-32 kg). Os autores encontraram aproximadamente 51º de flexão lombar durante a estratégia de flexão da coluna e 40º de flexão da coluna lombar durante a técnica de agachamento. A flexão total da coluna quando medida durante um teste de inclinação frontal máxima mostrou uma média de 60,2º (7,1º) no grupo. Os autores também modelaram a flexão apenas em L4 / L5 e encontraram valores médios de flexão de 15,3 e 11,8 graus para alavanca da lombar e no agachamento, respectivamente. Os autores consideraram aproximadamente 17º (variação = 14º – 21º) representativos do ângulo máximo de flexão na articulação L4 / L5. Um exemplo semelhante e mais dinâmico é o kettlebell swing, onde McGill e Marshall (2012) documentaram 26º de flexão no início do swing e 6º de extensão no final, apesar das instruções para manter uma coluna neutra durante a tarefa.

Kingma et al.16 mediram a cinemática da coluna vertebral durante diferentes técnicas para levantar um objeto do chão. Os autores avaliaram a flexão da coluna, o agachamento (flexionando principalmente os joelhos e os quadris, mantendo a coluna reta e na vertical) e a técnica dos levantadores de peso (uma posição larga do pé e flexão no quadril e nos joelhos, mantendo a coluna estendida, mas não na vertical). O pico médio de flexão da coluna lombar foi de 64º, 52º e 45º  graus para os levantamentos durante as técnicas de flexão da coluna, agachamento e levantamento de peso, respectivamente.

Implicações para Gerenciar a Dor Lombar Relacionada à Flexão no Esporte

A prática clínica pode ser conduzida por duas filosofias para prevenir e gerenciar a dor lombar relacionada à flexão lombar em atletas:

  • Raciocínio entorno de modificação dos sintomas – atletas com dor relacionada à flexão lombar devem tentar minimizar ou modificar a flexão estática ou movimentos repetidos de flexão durante o esporte e o treinamento, porque o movimento é doloroso e;
  • Raciocínio biomecânico – a flexão sob cargas pesadas ou flexão altamente repetitiva deve ser minimizada em todos os atletas, independentemente da dor, pois essas posições e movimentos estão associados a uma via biomecânica potencial para criar lesões nas unidades de movimento da coluna vertebral, como demonstrado em estudos in vitro e de modelagem.

A primeira abordagem pragmática e de senso comum sugere que atletas com dor exacerbada pela flexão da coluna devem modificar suas posturas para evitar essa atividade agravante. Uma nova postura menos sensível é ensinada durante a atividade esportiva e nas atividades da vida diária7. Funções / limitações físicas (por exemplo, amplitude de movimento de flexão do quadril) que podem inibir essa manutenção da nova postura da coluna, também seriam alvo de intervenção. Se uma posição ou movimento sensibilizado de flexão da coluna lombar não puder ser evitado ou modificado durante o evento atlético (por exemplo, artes marciais), recomenda-se ao atleta evitar a posição agravante durante o treinamento (por exemplo, treinar a parede abdominal anterior por meio de atividades isométricas versus flexão resistida) para “poupar” a coluna vertebral do movimento da competição17.

É importante notar que essa abordagem não necessariamente argumenta que a flexão da coluna vertebral durante o esporte deve ser evitada para sempre. Ela pressupõe que o atleta tenha se sensibilizado a essa posição e movimento devido a vários fatores. A dor lombar é um problema multidimensional e muitas áreas da vida de um atleta podem ser vistas como sensibilizando a coluna e o sistema nervoso. Por exemplo, sono ruim, preocupações com o adversário ou crenças sobre a fragilidade da coluna podem facilmente aumentar a sensibilidade de um atleta e torna-lo desconfortável em uma posição / movimento que antes era tolerado. Mudar a cinemática do movimento e realizar uma abordagem multidimensional específica do paciente pode funcionar para dessensibilizar o atleta. Com o tempo, especialmente se houver demandas específicas de desempenho que exijam flexão da coluna, pode ser permitida a retomada da cinemática anterior.

Além disso, essa abordagem de modificação de sintoma / sensibilidade não sugere que sempre haja uma posição ideal da coluna para executar a tarefa. Apenas reconhece que uma certa posição é sensibilizada e alguma modificação que altera os sintomas é apropriada. Embora possa haver muitos casos em que um atleta seja sensibilizado a muita flexão da coluna vertebral, também podem haver casos em que um atleta adote posturas rígidas para evitar a flexão da coluna vertebral, e que também se sensibilizam. Uma abordagem personalizada, que identifique os hábitos de movimento específicos relacionados à dor, bem como os contribuintes multidimensionais à sensibilidade, seria ideal.

A segunda abordagem é menos reativa aos sintomas do atleta e pressupõe que o desempenho atlético na coluna vertebral neutra seja menos prejudicial, possivelmente menos preditivo de dor futura e que possa ter benefícios para melhorar o desempenho17. Essa abordagem proativa defenderia que o treinamento da técnica do esporte para evitar flexões ou posturas fora da “neutralidade” seja promovido, independentemente dos sintomas do atleta. Essa abordagem é bem apoiada por estudos biomecânicos que mostram uma via potencial de lesão com flexão repetitiva da coluna, sendo consistente com muitas recomendações de pesquisadores biomecânicos. No entanto, existem poucas evidências epidemiológicas prospectivas (se houver alguma), para apoiar esse tipo de treinamento de movimento para a prevenção da dor lombar em atletas.

Espera-se que a tolerância à sobrecarga da flexão da coluna durante o esporte e a adaptabilidade de cada atleta sejam extremamente variáveis. Essa variabilidade sem dúvida tornaria as conclusões definitivas difíceis e provavelmente levaria a resultados mistos em estudos de longo prazo que investigam o papel da flexão da coluna no esporte. Assim, as recomendações clínicas em uma população não lesionada e assintomática seriam altamente individuais e poderiam ser melhores orientadas por metas de desempenho, em vez de suposições de posturas ideais para redução de lesões. Uma abordagem menos prejudicial, mas ainda altamente discutível, pode reconhecer que a flexão lombar no esporte é inevitável e, uma vez que a flexão repetida sob carga pode aumentar o risco de lesão, os atletas podem querer evitar a sobrecarga repetitiva de flexão durante suas atividades da vida diária e durante o treinamento suplementar. Por exemplo, jogar golfe demanda de flexão e rotação de tronco durante o balanço, e um jogador realiza essas atividades repetidamente durante o esporte. Durante exercícios de condicionamento, pode ser interessante minimizar ou monitorar a carga total de treinamento em flexão e rotação, ou monitorar picos na sobrecarga de treinamento desses movimentos específicos, mas ao invés disso, muitos podem treinar a musculatura em uma faixa neutra com movimentos ou exercícios principalmente isométricos que minimizam a flexão lombar repetitiva. Embora o atleta não esteja treinando dentro da cinemática específica, podemos argumentar que, nesse segundo caso, ainda exista uma transferência de desempenho para a tarefa alvo, mas talvez pouco ou nenhum benefício extra de desempenho ou prevenção de lesões.

CONCLUSÃO

A flexão repetida da coluna, muitas vezes excedendo a zona neutra e se aproximando dos limites de flexão, é um movimento comum e necessário durante muitos esportes. No entanto, existe uma variação individual e é possível alterar a cinemática da coluna vertebral. Embora tenha sido documentada alguma associação biomecânica ao dano tecidual mediado pela flexão repetida da coluna, existem menos evidências epidemiológicas que apoiam esse link. Não é irracional para treinadores e terapeutas considerar a diminuição do tempo gasto em flexões de coluna próximas à faixa final, mas atualmente, não se sabe se isso evitará lesões ou até que nível uma flexão é permitida. Pragmaticamente, quando um atleta apresenta dor lombar relacionada à flexão, minimizando a flexão da coluna e alterando a técnica esportiva, pode ser benéfico abordar os fatores multidimensionais da dor na coluna.

Texto traduzido de Greg Lehman, publicado no blog da Aspetar. Você pode conferir o original aqui.

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