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Periodicamente, são publicados artigos nas revistas médicas científicas sobre a história da medicina, inclusive na área da dor. Embora seja impressionante, visto a partir de uma perspectiva histórica, a quantidade de conhecimento mantido é de certo modo constante, finita como informação disponível, em particular, em relação à extensão da era da informação atual.

Consequentemente, a maioria dos autores fornece os mesmos dados, dependendo da possibilidade de acesso aos arquivos ou do grau de documentação na área. Dados que são vistos a partir de um ponto de vista ou de outro. Assim, tradicionalmente, são apresentadas as teorias antigas e medievais (até Descartes), filosóficas da dor, que refletem o pensamento, a cultura e as concepções do mundo da civilização da época.

A era moderna se reflete nas teorias estruturais e funcionais da dor, partindo do nociceptor e atingindo o sistema nervoso central. Normalmente, elas descrevem o nível microscópico das estruturas, que nesse nível mantêm certas funções (potenciais de ação, codificados por intensidade e frequência ou fluxo bioquímico axiomático centrífugo).

As teorias e os modelos contemporâneos da dor (teoria do gate control, teoria da neuromatrix, modelo multidimensional da dor etc.) mantêm todo o poder conceitual atualmente. E essas teorias são baseadas em estruturas e funções que, no entanto, à luz da tecnologia de hoje, são visualizadas, descritas e explicadas em uma escala de interação submolecular, informativa ou de grandes dimensões.

Sem dúvida, mais cedo ou mais tarde, essas teorias e padrões serão atualizados por novas. Em vista do exposto acima, proponho, no entanto, um artigo da história das teorias da dor.

Por que outro artigo sobre teorias da dor?

Eu considero que as novas gerações de especialistas  seriam úteis para revisar a evolução das teorias da dor ao longo dos séculos. Essas teorias, em sua época, serviram de base para o desenvolvimento de métodos e técnicas de combate à dor, a indústria farmacológica com analgésicos, medidas institucionais e organizacionais para combater a dor. As novas teorias da dor vão além da pura abordagem farmacológica e física da dor, exigindo uma abordagem biopsicossocial, multidimensional e interdisciplinar.

Não pretendo quebrar as “tradições” de exibir artigos da história, mas até certo ponto. Depois disso, tentarei, com base na “história”, formular uma hipótese de uma (futura?) teoria da dor: Por que além da neuromatrix? Porque, “o progresso não é um acidente, mas uma necessidade … faz parte da natureza”. (Herbert Spencer [1820-1903], Estatísticas Sociais).

Teorias da Dor até Descartes

As antigas teorias da dor refletiam as ideias filosóficas da época sobre a vida, sobre a existência, sobre a percepção do mundo, baseadas em reflexões empíricas. Sua essência é apresentada na Tabela 1. As principais questões sobre a dor permanecem sem solução por séculos: a dor aparece como resultado da atividade de um dispositivo neural dedicado ou é o produto de um processo menos específico?

Tabela 1:

Sec. VIII AC Homer Telêmaco, filho de Ulisses e Penélope (Ilíada e Odisseia), usa ópio para aliviar a dor e expulsar a tristeza
Aprox. 460–370 AC

 

Hipocrates A dor vem dos fluidos corporais. O coração é o principal órgão da percepção da dor (
437–347 AC Platão A dor, assim como o prazer, é uma paixão pela alma
384–322 AC Aristóteles Espíritos malignos penetram no corpo através de várias lesões. O coração é o centro dos sentidos. Ele não considerava a dor como um sentido especial, mas era uma emoção
130–201 DC Galen O cérebro é o órgão dos sentidos, e a dor foi colocada na esfera das sensações
Idade das Trevas A dor existe em todo lugar fora do corpo humano. Isso, sendo pecador, sofre. Somente a oração (ou fogo) pode aliviar a dor. Dor e sofrimento é um teste divino
980–1037 DC Avicenna A dor é um sentimento independente, diferente do toque ou da temperatura.
1596–1650 René Descartes

 

O corpo é uma máquina. Penso, logo existo
1642–1727 Isaac Newton Mensagens neurais são a vibração da substância nos nervos
1705–1757 David Hartley Mensagens neurais são a vibração da substância nos nervos

Idade moderna: da especificidade de estruturas e funções à teoria do Gate Control e até o segundo século.

No século XIX, pensava-se que os sentidos dependiam do transporte de alguma substância a partir do cérebro ou do coração.

O século XIX foi caracterizado pela coexistência de três conceitos: (1) a dor é uma emoção (os filósofos antigos e os psicólogos da época); (2) a dor é uma sensação, com órgãos de sentidos e transmissões próprias (Avicenna, Schiff); (3) A estimulação intensa de outros sistemas relacionados que fornecem outras sensações gera dor acima de um certo limiar (Erb, psicólogos, médicos).

Um dos argumentos, contra a teoria da especificidade da dor, era que a dor também podia ser produzida por estímulos mecânicos, térmicos ou químicos, que são diferentes em termos de estrutura receptiva e da via nociceptiva. As polêmicas da “teoria da especificidade” continuaram até a década de 1970, no século XX. Os achados mais importantes sobre nocicepção e dor entre os anos 1911 e 2003 estão listados na Tabela 2.

Teorias da especificidade

A essência dessa teoria reside no fato de que cada modo somato-sensorial (modalidade somato-sensorial) é dedicado a um modo específico de transmissão. Um receptor específico que é sensível a um estímulo específico está conectado a uma fibra nervosa sensorial primária. Por exemplo, estímulos mecânicos são detectados por mecanorreceptores de limite baixo, e a fibra nervosa sensorial primária transmite o impulso para o segundo neurônio, e este é “mecanorreceptivo” na medula espinhal ou no tronco cerebral. Os neurônios “mecanorreceptivos” secundários, por sua vez, projetam-se nos receptores estruturais corticais. Da mesma forma, estímulos nocivos serão projetados em “centros de dor mais elevados” através de fibras nociceptivas (Dubner et al., 1976).

Teoria do Gate Control

Proposta em 1965 por Ronald Melzack e Patrick Wall, a teoria fornece uma explicação fisiológica dos achados feitos na psicologia da percepção da dor. Ela “reconciliou” as teorias de especificidade e padrões, e revolucionou a pesquisa para nocicepção e dor.

A essência da teoria é que os impulsos indolores transmitidos pelas fibras mielinizadas (Aβ) mais grossas fecharão o “portão” dos impulsos dolorosos (transmitidos pelas fibras mielinizadas Aδ e não mielinizadas, tipo C), assim, impedindo-os de atingir o sistema nervoso central. A inibição é pré-sináptica e envolve inter-neurônios na estrutura. Embora a estrutura conceitual do circuito neural seja de forma simples esquematizada, ela é muito mais complexa, tanto como uma composição de rede quanto bioquímica.

Teorias contemporâneas

A teoria da neuromatrix segundo Ronald Melzack (2005) [citação]: “A teoria da dor da neuromatrix propõe que a dor é uma experiência multidimensional produzida por padrões característicos de ‘neuroassinatura’ dos impulsos nervosos gerados por uma rede neural amplamente distribuída – a “neuromatrix do próprio corpo “- no cérebro. Esses padrões de neuroassinatura podem ser acionados por inputs sensoriais, mas também podem ser gerados independentemente deles. Dores agudas provocadas por breves inputs nocivos têm sido meticulosamente investigadas por neurocientistas, e seus mecanismos de transmissão sensorial são geralmente bem compreendidos. Em contraste, as síndromes da dor crônica, que geralmente são caracterizadas por dor intensa associada a pouca ou nenhuma lesão ou patologia discernível, permanecem um mistério. Além disso, o estresse psicológico ou físico crônico é frequentemente associado à dor crônica, mas o relacionamento é pouco compreendido. A teoria da dor da neuromatrix fornece uma nova estrutura conceitual para examinar esses problemas. Ela propõe que os padrões de saída da neuromatrix do próprio corpo ativam programas perceptivos, homeostáticos e comportamentais após a lesão, patologia ou estresse crônico. A dor, então, é produzida pela saída de uma rede neural amplamente distribuída no cérebro, e não diretamente pelo estímulo sensorial provocado pela lesão, pela inflamação ou outra patologia. A neuromatrix, que é geneticamente determinada e modificada pela experiência sensorial, é o mecanismo primário que gera o padrão neural que produz a dor. Seu padrão de saída é determinado por múltiplas influências, das quais o input sensorial somático é apenas uma parte, que converge para a neuromatrix ”.

O que há além da neuromatrix?

Como observado, a maioria das teorias da dor não é “global”, mas “localizada” nas estruturas ou funções do corpo: receptores (intensidade e especificidade), codificação da informação (padrões neurais), medula dorsal (teoria do controle), sistema nervoso central (teoria da neuromatrix). Outros elementos importantes são as figuras de um quebra-cabeça – crenças, memória, experiências anteriores, estresse, sensibilização central e periférica, modulação descendente e plasticidade cortical , mecanismos neuroimuno-humorais etc.

O corpo humano é um todo. Qualquer estrutura e função em qualquer escala podem ser estudadas e apresentadas individualmente, separadamente. Na realidade, porém, “tudo está conectado a tudo”, funcionando como um todo. Dessa forma, cada teoria da dor tem seu lugar, refletindo um elemento no quebra-cabeça. Poderia uma nova teoria da dor ir além da escala da neuromatrix, para que o quebra-cabeça seja a imagem final? O que existiria depois da neuromatrix? Quais elementos poderiam complementá-la? Aqui podemos mencionar influências não-perceptivas na neuromatrix, sua interação com outros sensores corporais (visão, audição, olfato, paladar, tato). Estudos recentes descobriram as conexões entre o olfato e a visão com a dor relacionada com a neuromatrix. As aplicações, que esclarecerão esses problemas, são para o futuro.

Matriz cerebral e o elemento ausente da dor: microbiota intestinal

A partir de um certo ponto de vista, os seres humanos podem ser considerados superorganismos, que são compostos do componente humano e microbiano. Com a ajuda da biotecnologia contemporânea e das tecnologias da informação, verificou-se que as comunidades microbianas no corpo humano podem alterar seu estilo de vida, comportamento, influenciar a percepção da dor ou induzir/favorecer a ocorrência de muitas doenças.

O intestino humano hospeda, sob condições anaeróbicas, mais de 100 trilhões de microrganismos, que são representativos de mais de 1.000 espécies distintas. Recentemente, houve um vínculo bidirecional entre o intestino e o cérebro, onde a composição microbiana pode influenciar o comportamento e a cognição, e o sistema nervoso, por sua vez – a composição microbiana do intestino. Metabolitos bacterianos (até 99% não detectados), o nervo vago, o sistema imunológico, o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal estão envolvidos na geração de várias condições patológicas: depressão, ansiedade, síndrome do intestino irritável, distúrbios do desenvolvimento neurológico (autismo, doença de Parkinson, doença de Alzheimer).

Os metabólitos bacterianos, em particular, da classe lipídica bioativa (N-aciletanolamina [NAE] – N-araquidonoiletanolanina [AEA], palmitoiletanolamida [PEA], oleoletanolamida [OEA], ácidos graxos de cadeia curta, como butirato [ácidos graxos de cadeia curta , AGCCs]) são capazes de modular processos patológicos periféricos e centrais. O papel dessas substâncias já foi demonstrado na geração e manutenção da inflamação, da neuroinflamação, da dor aguda e crônica, da obesidade, dos distúrbios do sistema nervoso central. E essa nova direção de estudo, tanto quanto podemos ver, complementará significativamente nosso conhecimento sobre nós mesmos, incluindo aqueles relacionados à nocicepção e dor.

Tabela 2:

1811 Bell C. As vias dorsal e ventral mediais têm função diferente, sendo as ventrais responsáveis pela contração muscular. Os nervos sensoriais têm funções especializadas para detectar e transmitir um estímulo específico
1822 Magendie F. Medula dorsal transmite mensagens sensíveis
1840 Müller J.

 

Ele desenvolveu a ideia de Bell. Neurônios relacionados têm funções específicas (especializadas)
1848-49 Dubois-Reimond E Identifica o potencial de ação no nervo, que é eletroquímico por natureza (inspirado nas idéias de Müller). Os impulsos nervosos transmitem ao cérebro algumas informações sobre a natureza do estímulo
1858 Schiff J. Aluno de Magendie. As lesões medulares induzem reações diferentes à aplicação de estímulos periféricos indolores. A dor é uma sensibilidade específica. Lesão espinhal produz perda de sensibilidade tátil à dor
1860 Brown-Séquard C

 

Demonstrou dissociação da sensação dolorosa da sensibilidade tátil em lesões experimentais da coluna vertebral. Ele encontrou perda de dor contralateral distal das hemi-esferas mediais transversais
1874 Erb W. Emite a teoria da intensidade para a dor. A forte estimulação de outras formas sensoriais é dolorosa. A intensidade determina a resposta
1878 Gowers W. Descreve a dissociação da sensação dolorosa da sensação tátil em lesões da medula óssea em humanos
1884 Blix M., Goldscheider A. A sensibilidade da pele é descontínua. Eles descreveram o mosaico de campos receptores nociceptivos e sensoriais (pressão, calor, frio). O último – o seguidor da teoria da intensidade de Erb
1890 Edinger L Identificou a ligação cruzada do trato espinotalâmico na medula espinhal.
1891 Waldeyer W. O cérebro não é um sincício, mas consiste em células distintas. Sinapses são conexões funcionais entre células
1896 Von Frey M. Correlações circunstanciais descritas entre o número de receptores sensoriais da pele e as terminações nervosas estruturadas. Demonstração definitiva de que a dor é uma maneira sensorial independente
1905 Head H. Descreve a inervação sensorial somática (epicrítica, discriminativa) e protopática (difusa), consistente com as descrições anatômicas de Edinger L.
1906 Sherrington C. Como a dor geralmente é produzida por danos nos tecidos, foi proposto introduzir a categoria de estimulante da lesão (nociva) que é dolorosa, independentemente de sua natureza física. Estruturas especializadas para dor são responsáveis pela nocicepção. Além da excitação, a inibição da excitação em circuitos neuronais é essencial para a atividade integrativa
1906 -11 Dejerine J., Roussy G.,

Head H., Holmes G

 

Descreve o papel do tálamo na dor
1912 Spiller W., Martin E. Apresentaram uma cordotomia medular lateral ventral para aliviar a dor, localizada no lado oposto da seção
1915 Ranson S. Os diâmetros primários aferentes primários são protopáticos e levam, em parte, a estímulos dolorosos
1924 – 28 Erlanger J., Gasser H.,

Bishop G.

 

Descreva a complexidade do potencial do nervo periférico e sua relação com o diâmetro da fibra nervosa. Fibras nervosas com diferentes velocidades de condução estão envolvidas na dor
1926 Adrian E., Zotterman Y. Recording the potentials of action on unique nerve fibers. Different stimuli (thermal, brushing, stretching etc.) produce selective discharges into distinct nerve fibers
1929 Nafe J. Emite os padrões do teorema para a descrição da atividade nervosa, que fornece características específicas ao estímulo aplicado. O modo de estimulação permite a formação de um sinal composto, emitido por uma população de fibras nervosas relacionadas
1933 Heinbecker P., Bishop G., O’Leary J. A dor em humanos é produzida pela ativação de fibras nervosas finas
1936–1939 Zotterman Y. A estimulação intensa das fibras nervosas do tipo C causa dor. Alguns são ativados por estímulos táteis finos (estímulos suaves). A existência de nociceptores era questionável
1942–1952 Lewis T., Hardy J., Woolf H., Goodell H. Descrição da hiperalgesia primária e secundária
1948–1955 Weddell G., Sinclair D Especificidade neuronal na sensibilidade da pele
1962–1965 Melzack R., Wall P. Os padrões espaciais e temporais da atividade nervosa estão na base das percepções sensoriais da pele. Portion Control Theory (1965)
1967 Burgess P., Perl E Descreve fibras nervosas mielinizadas livres como nociceptores
1969 Burgess P., Perl E Descreve nociceptores poliimodais das fibras C e o fenômeno da sensibilização
1970 Christensen B., Perl E. Descreve neurônios nociceptivos em áreas medulares marginais
1972 Mantih P., Trevino D. Identificação de neurônios espinotalâmicos por traçado antidrômico e retrógrado
1973 Pert C., Snyder S Identifica receptores opióides
1973–1977 Price D., Mayer D. Descreve os neurônios da ampla faixa dinâmica (WDR) no trato espinotalâmico
1975 Hökfelt T. Identifica a migração do peptídeo de expressão (gene da calcitonina ligada ao peptídeo P) para as fibras aferentes primárias
1981–1983 Konietzny F., Ochoa J. A estimulação por micronúcleos em indivíduos conscientes demonstrou que a excitação nociceptora, mas não dos mecanorreceptores, causa dor
1983 Woolf C. Demonstra a sensibilização central nas vias nociceptivas da coluna vertebral
1997 Rainville P. Utilizando um PET-scan e ressonância magnética foi demonstrada ativação cortical diferenciada através de estímulos dolorosos
1997 Caterina M. Descreve os receptores da capsaicina e observa que eles conferem propriedades responsivas aos nociceptores polimodais
2003 Craig A. A dor é uma emoção homeostática

 

Referência:

Burmistr I. Theories of pain, up to Descartes and after neuromatrix: what role do they have to develop future paradigms?. PMJUA [Internet]. 2018Mar.7 [cited 2019Dec.11];3(1):6-12. Available from: https://painmedicine.org.ua/index.php/pnmdcn/article/view/81

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