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Paul Ingraham é autor do blog PainScience.com. Segundo o próprio, seu trabalho é baseado nos estudos do Dr. Lorimer Moseley, Diane Jacobs, e Jason Silvernail. Seus artigos de modo geral quebram paradigmas e tiram os profissionais da zona de conforto. Leia essa primeira parte como uma expectador externo, isento de filtros.

Você pode conferir o original aqui

Boa leitura!

Pedro Emerson.

Desmascarando a obsessão por alinhamento articular, postura e outros bichos-papões como causas principais da dor.

Quase todo mundo que já foi a algum tipo de terapeuta físico ou médico por causa de uma dor insistente no corpo, foi orientado que é deformado e frágil – não com essas palavras exatamente, mas essa é a mensagem para levar para casa. Assim como os acupunturistas que relacionam a maioria dos problemas com bloqueio do qi, terapeutas manuais em particular, tendem a relacionar a dor com problemas “mecânicos” ou “estruturais”:

Desvios pélvicos, tamanho das pernas, arco desabado e pronação, fraqueza do core, desalinhamento patelar, articulação sacroilíaca fora do lugar,  escolioses, inversão da lordose cervical, má postura e ergonomia, estruturas rígidas, discinesia escapular..

…e uma longa lista de problemas aparentemente mais técnicos como torsões tibiais, ângulos-Q e muitos outros exemplos absurdos (2). Algumas dessas informações podem bem ser válidas. Por exemplo: eu tenho uma deformidade pequena, mas definida no meu pé direito que tem causado alguma dor (3). Mas a evidência científica mostra claramente que a importância dos problemas bio-“mecânicos” tem sido fortemente exagerada. Há (pelo menos) cinco problemas grandes como esse tipo de diagnóstico:

  1. Não somente as explicações estruturais para a dor geralmente não são apoiadas por qualquer evidência científica, como os últimos 25 anos de resultados de pesquisas na maioria das vezes as enfraquece, sempre de forma impressionante.
  2. Os profissionais raramente podem concordar com elas (diagnóstico pobre de confiabilidade)
  3. Na maioria dos diagnósticos estruturais é difícil ou impossível fazer qualquer coisa em relação a eles, mesmo que você possa concordar com eles, em primeiro lugar.
  4. Os pacientes frequentemente recebem a ideia alarmante que a mais leve torção é ”séria” (e podem requerer terapias caras para corrigir)
  5. Finalmente, a biomecânica está obscurecendo novas maneira mais úteis de observar como a dor funciona.

Para compreender problemas de lesões e de dor e para se recuperar deles de uma forma mais eficaz, tanto pacientes como profissionais precisam parar de tentar pensar no corpo como uma máquina que quebra e precisam começar a pensar mais em termos da complexidade fisiologica, especialmente a neurologia e a bioquímica. A dor em si mesma é muito mais misteriosa do que as muitas falhas mecânicas que supostamente as causam.

 

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Parte 1: Estruturalismo e os bichos-papões da biomecânica.

 “Estruturalismo” é meu próprio termo para o foco (4) excessivo nas terapias físicas para fatores posturais e biomecânicos nos problemas de dor – os bichos-papões. Na sua forma mais simplista, o estruturalismo fixa em somente um ou dois fatores biomecânicos como a fonte da maioria ou de toda dor. Por exemplo, eu conheço um exemplo extremo: um terapeuta que fervorosamente acredita que a estabilidade do osso cuboide – um osso do pé do tamanho de um cubo de açúcar – é a chave para toda dor e seu alívio. Essa é uma teoria obscura, mas idêntica em sentido, à outra teoria popular: que um dedo grande do pé, não-tão-grande (dedo de Morton) é sempre o culpado pela dor no corpo amplamente espalhada (5).

Conceitos de estiramento mesodérmicos de cadáver! Estruturalismo é o “modelo biomecânico-postural-estrutural, (BPE)” no excelente ensaio do Dr. Eyal Lederman de 2010. Mas a descrição mais poética de estruturalismo deve ser certamente de Diane Jacobs, uma fisioterapeuta e escritora canadense, que o chama de pensamento “de estiramento mesodérmico de cadáver. O latim está um pouco enferrujado? “meso” é meio, dérmico é “camada” (6). O mesoderma é a camada do meio dos tecidos embrionários, que crescem dentro do músculo, do osso e de outros tecidos conectivos do corpo – a infraestrutura anatômica. Diane está descrevendo estruturalismo como a tendência a ver pacientes como bonecos desiguais de carne em necessidade de reparos que podem ser conseguidos principalmente empurrando e puxando a camada.   

E por que “cadáver”? Porque esse tipo de terapia pode também ser feita em um morto por todo o respeito que ela tem para o sistema nervoso do paciente. Ela está dizendo que tal terapia funcionaria quase tão bem em uma pessoa morta como em uma pessoa viva – se funcionasse de algum modo – porque seu foco total está na forma e textura da carne.

E eu conheço outro terapeuta que acredita ter identificado a fonte de “toda dor”, um padrão consistente de disfunção postural que é causada pela força Coriolis – ou seja, o efeito do giro da terra nas correntes do oceano e na atmosfera, a causa do giro da tempestade (mas não da direção da água circulando um dreno – isso é um mito, não funciona em pequenas escalas). Ele me disse, com uma cara séria, que esse padrão de disfunção “deveria ser reverso bem abaixo”!(7).

São ideias absurdas! Sem sentido.

Mas estruturalismo definitivamente não é só para profissionais de saúde com as mais frágeis e estranhas ideias. Muitos cirurgiões ortopédicos, fisiatras, especialistas em medicina esportiva são também entusiásticos estruturalistas. A maioria dos quiropráticos são estruturalistas, quase por definição. A grande maioria dos terapeutas físicos (fisioterapeutas) e massoterapeutas é inclinada ao estruturalismo. Avaliação Funcional do Movimento (FMS), é um método novo, extremamente convencional e popular de “identificar sem esforço assimetrias e limitações” (8) que é usado rotineiramente (e com abusos) para justificar tratamento – um perfeito exemplo de estruturalismo bem no meio da corrente principal.

Esses profissionais não estão todos juntos e aderem a muitos sabores diferentes de estruturalismo. Por exemplo: muitos médicos desdenham do estruturalismo quiroprático – Mas ao invés das “subluxações intervertebrais” quiropráticas mal definidas, eles ironicamente apresentam seus próprios fatores biomecânicos cientificamente mais respeitáveis. Mas enquanto o estruturalismo médico é menos anticientífico em tom e substância do que muito da fisiologia quiroprática, infelizmente isso não o torna nem um pouco mais correto. Assim  como as terapias manuais estão infestadas de todos os tipos de tratamentos inspirados na biomecânica, da mesma forma tem havido uma epidemia de cirurgias ortopédicas duvidosas para “corrigir” todo tipo de problema estrutural imaginário: expressões diferentes de estruturalismo.

“O estruturalismo” é uma preocupação exagerada com os bichos-papões da biomecânica.

Mostrarei que a maior parte do estruturalismo está descascando a árvore errada. Esse não é um artigo erudito, mas é bastante referenciado – há uma boa quantidade de citações a pesquisas científicas credíveis e interessantes, vinculadas e resumidas.

Alerta grave: usar estruturalismo para amedrontar pacientes em terapia.

Um paciente uma vez seriamente me informou, como se estivesse compartilhando um segredo, que um quiroprático tinha previsto sua dor nas costas identificando uma pequena diferença de tamanho de perna dez anos antes. A previsão foi um aviso: concerte sua perna curta, ou então você ficará deficiente por causa da dor lombar, com certeza!

Tal previsão é quase tão perspicaz quanto a morte previsível, impostos, ou o nascer do sol. Dor nas costas é uma das mais comuns aflições no mundo moderno. Um número expressivo de 90% de todas as pessoas terá um episódio de dor aguda nas costas em algum momento de suas vidas… Tendo uma “perna curta” ou não.

 “O alerta” é o meio mais comum de o estruturalismo causar dano. Muitas vezes isso é uma parte do esquema de venda de um diagnóstico estrutural. Isso simultaneamente oferece ao cliente uma explicação agradavelmente simplista para a dor, e ainda consegue também assustar pacientes para que eles paguem por terapias por razões erradas. Muito pior e ironicamente, pode provavelmente assustá-los até surgir uma dor real, em alguns casos, através do efeito Nocebo – oposto de efeito placebo (9)(10). A prevalência de tais táticas assustadoras é por que eu originalmente usei a expressão “bichos-papões biomecânicos”.

Lembro-me o quanto eu fui incomodado pelo fato desse terapeuta pensar que “sabia” o que estava errado. Ele me disse para eu parar de andar como um velho – como se eu estivesse assumindo uma postura contorcida, quando poderia ficar em pé, ereto e alto se eu simplesmente decidisse fazer isso; como eu tinha ficado desse jeito porque eu tinha começado a pensar em mim mesmo como um homem velho e assim me tornei um. Ele literalmente acreditava nisso!

Din-din $! Vale a pena patologizar.

A maioria dos bichos-papões existe para que os terapeutas autônomos tenham algo para cobrar pagamento. Com confiabilidade diagnóstica de baixo a zero, diagnósticos como “discinesia do ombro” – conversas fantasiosas para mau movimento do ombro – são clinicamente triviais e têm muito mais a ver com ressoar bem do que com realmente conhecer algo útil, então um profissional pode olhar fixamente para o seu ombro e declarar: “Bem, aqui está seu problema”, como se fosse óbvio. Para um especialista.

Eu fui um “terapeuta autônomo” por quase uma década – um massoterapeuta com consultório particular – então tenho uma boa experiência direta com a pressão econômica. Sou um empreendedor, e não acho que está errado cobrar para tentar ajudar. Mas uma motivação financeira pode ser altamente corrosiva para a integridade profissional. É da maior responsabilidade ética dos profissionais de cuidados com a saúde não confundir recomendações rentáveis com bom cuidado com a saúde. Raramente é a mesma coisa.

Esse é um ponto de vista extremamente cínico, claro, mas não posso estar exagerando em como é comum que terapeutas façam toda a parte de encontro com o tratamento em torno da ideia de identificar, encontrar e exorcizar falhas estruturais, em como os pacientes geralmente devem pagar por isso, e em como eles acreditam muito nisso (11).

Eu tinha acabado de receber um conjunto completo de exemplos ao acaso, apenas alguns dias antes de escrever isso, de um conhecido que não sabe sequer o que eu faço para ganhar a vida. Ele descreveu em detalhes referentes exatamente a esse tipo de consulta – no qual um paciente com movimento normal e nenhuma dor no ombro realmente pagou um osteopata para fixar seu ombro “deslocado” (12). Inúmeras vezes eu ouvi pacientes contarem histórias sobre seus diagnósticos biomecânicos, quase literalmente com lavagem cerebral feita por estruturalistas (13), acreditando seriamente que suas dores severas são a consequência de problemas de “alinhamento” tão sutis que eles literalmente não podiam mensurar com um goniômetro ou ter pelo menos dois terapeutas para detectar isso.

Ninguém com mais de trinta anos seria capaz de andar se tais defeitos triviais pudessem causar tanto estrago.

Pessoas que têm problemas de dores terríveis no corpo geralmente têm a postura perfeita, boa ergonomia e articulações saudáveis – corpos que estão basicamente em ótimas condições. Entretanto, muitas pessoas com problemas biomecânicos perfeitamente óbvios – tudo, desde uma simples escoliose à obesidade – estão simplesmente indo bem, obrigado. Por exemplo: um estudo de 2012 mostrou claramente que a severidade da dor simplesmente não corresponde à severidade da degeneração (14). Essa inconsistência é tão flagrante que é embaraçoso que tantos profissionais pareçam ignorá-la. Por quê? Como eles podem deixar isso escapar?

Simplesmente por isso: infelizmente vale a pena deixar escapar. Vale a pena transformar em patologia.

Definindo o estreitamente normal

Clínicos deixam de perceber a inconsistência porque eles acham que precisam de “algo para consertar” e de alguma razão para serem pagos.  Se a definição de “normal” fosse ampliada – como deveria ser, porque há realmente uma inacreditável variedade de anatomias saudáveis (15) – provavelmente haveriam menos “problemas” para diagnosticar, menos problemas para eles parecerem inteligentes e terem conhecimento a respeito, e menos terapias recomendáveis para o cliente. A diversidade da biomecânica natural enfraquece o meio clínico.

Então, não está entre os maiores interesses dos terapeutas “normalizar” os pacientes e descrever suas peculiaridades como inofensivas, mas fazer o contrário! É melhor para os egos e salários definir estreitamente o “normal”, e por a culpa da dor em qualquer coisa que a caiba – literalmente ou figurativamente – dando aos clientes ingênuos a impressão de inteligência por identificarem a causa raiz do problema.

Uma citação única possivelmente não poderia ser mais aplicável. É difícil conseguir que um terapeuta compreenda que a anormalidade anatômica raramente é significativa quando o seu trabalho depende de ignorar esses dados e realmente enfatizar a estrutura.

E, claro, existe também um bom e velho viés de confirmação: uma vez que você começa a interpretar mentalmente a ideia de assimetrias como a principal causa da dor, você começa a perceber e enfatizar somente os casos que parecem confirmar essa expectativa… e ignorar aquelas que a contradizem. Assistência médica é tão cheia de dúvidas que é fácil eliminar qualquer coisa que não confirme sua ideia preconcebida com uma inexplicável estranheza – você pode até alegar humildade, dar de ombros e confessar “Eu não sei” mesmo quando você convenientemente recusa dados que poderiam ter lhe ensinado alguma coisa.

O problema básico com estruturalismo é que fatores biomecânicos têm supreendentemente pouco a ver com problemas de dor. As duas coisas se correlacionam debilmente. Mas o estruturalismo está profundamente embutido na nossa consciência cultural, e nos agarramos à ideia de que alinhado e simétrico deve ser o melhor jeito de estar, e sofremos na proporção dos nossos desvios deste diagrama. Essa equação faz um sentido intuitivo para nós e não vamos abandoná-la facilmente.

Esse artigo continua na parte 2, que será lançado em breve.

As referências desse texto podem ser encontradas no artigo original: clique aqui.

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