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Sim, precisamos continuar compreendendo a dor para discutirmos o movimento humano. 

Você pode conferir o original aqui. Texto original publicado por Anoop Balachandran.

Boa leitura!

Pedro Emerson.

A dor é um tema sobre o qual os profissionais do movimento precisam ter uma compreensão melhor. Neste artigo sobre a dor eu descrevo o que é a dor e incluí algumas questões com as quais eu percebo que todos, inclusive treinadores, podem ter problemas.

A dor está no cérebro?

O que significa toda essa conversa sobre lesão e dor não ter uma relação e como a dor está no cérebro?

Costumávamos acreditar (algumas pessoas ainda acreditam) que a dor e a lesão estão altamente correlacionadas e utilizaríamos a medida da dor como um indicador de dano ao tecido. Infelizmente, quando começamos a aprender mais sobre dor e lesão, fica claro que a dor não é um indicador preciso nem de lesão e nem de dano. Para entendermos melhor, temos que compreender um conceito muito importante:

A dor (tecnicamente) não começa no nível dos tecidos: embora há um determinado tempo pensássemos que a dor se originava no nível do tecido (e essa informação da “dor” era transmitida ao cérebro), agora compreendemos que esses transmissores, os nociceptores, enviam informações de “perigo” para o cérebro para serem processadas.

Uma vez que a informação de “perigo” chega ao cérebro, então cabe ao cérebro decidir se esses sinais são perigosos o suficiente para produzir uma resposta de dor. Então, nós não temos receptores de dor ou vias ascendentes de dor como comumente pensávamos. A dor não começa até o cérebro determinar que isso é necessário.

Essa resposta é bastante individual. Alguém pode ter uma lesão muito séria e reclamar de pouca ou de nenhuma dor, enquanto outra pessoa pode ter uma lesão muito pequena e experimentar uma dor extrema. O grau da lesão não está sempre relacionado ao grau da dor. Portanto se diz que lesão e dor não estão relacionados e “a dor está no cérebro”.

O que influencia as decisões do Cérebro?

Mas o que faz o cérebro pensar que isso é realmente ameaçador ou que estamos em perigo, e então criar alguma dor?

Bem, muitas coisas, na verdade. Suas atitudes, crenças, experiências vividas, conhecimento, contexto social, indícios sensoriais, nocicepção e assim por diante, podem todas ser variáveis confusas influenciando a decisão do seu cérebro. O que temos que compreender é que a nocicepção é somente uma das muitas entradas que o cérebro avalia para perceber se ele está realmente em perigo. A dor só é criada se o cérebro concluir que o corpo está em perigo e que uma ação é necessária.

Se uma mão é cortada na floresta, ela ainda sente dor?

Você está me dizendo que se eu cortar minha mão, não sentirei dor?

Muitas pessoas que são resistentes a aceitar este conceito podem estar somente considerando exemplos nos quais elas tiveram uma lesão e então sentiram dor. A=B.

Infelizmente, essa relação não é tão clara como podemos pensar. Podemos estar subconscientemente ignorando as incontáveis vezes em que tivemos uma lesão e não sentimos nenhuma dor (ou uma dor não proporcional à extensão da lesão). Já experimentamos uma boa quantidade de contusões e cortes, com pouca pista sobre como ou quando aconteceu.

Esqueça as pequenas contusões e cortes. É bem conhecido o fato de que 40% das pessoas atendidas em salas de emergência com ferimentos horríveis não sentem nenhuma dor ou pouca dor, mesmo depois de longos atrasos no atendimento (1). E veja você, essas pessoas estão alertas, racionais e coerentes (‘não estão em estado de choque’ como a maioria das pessoas tendem a acreditar). Se um pé-de-cabra atravessado no pescoço ou um braço amputado não resulta em dor, por que acharíamos que a lesão é um indicador preciso de dor?

Então como essas lesões horríveis podem resultar em NENHUMA dor? Como vimos, nociceptores enviam sinais de perigo, e finalmente cabe ao cérebro produzir uma resposta. Na maioria das vezes essas lesões horríveis aconteceram em um contexto no qual a sobrevivência da pessoa estava em jogo, o que é muito mais ameaçador do que a lesão (por exemplo: foco na lesão ou mantenha a vida).

E quando o tempo passa e o cérebro conclui que você está fora de perigo, ele então foca de volta no braço amputado. Não posso trabalhar, não posso levantar meus filhos, eu sei e já vi a luta dos amputados, posso ver o sangue no curativo: todas essas crenças, atitudes e pistas sensoriais estão só aumentando o nível do medo ou da ameaça da lesão no cérebro, o que resulta na dor.

Agora o que aconteceria se seus pensamentos/atitudes fossem mais positivos ou menos ameaçadores? Em 1950 Henry Beecher fez um estudo parecido. Queriam saber por que os soldados que eram feridos na guerra tomavam muito menos morfina do que um civil, ou porque eles sentiam muito menos dor do que era esperado.

Os resultados indicaram que é simplesmente por causa do “significado”. Para um soldado, apesar de ter vivenciado um ferimento maior ou uma amputação, ele ainda assim sobreviveu à guerra, pôde voltar para casa e ficar com sua família e amigos. As crenças e atitudes do soldado foram provavelmente influenciáveis para o sistema de defesa do cérebro, resultando em muito menos dor do que o esperado (2).

E veja, essas coisas estão acontecendo em uma fração de segundo e estão fora do nosso controle consciente.

Fantasmas são reais?

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Se o cérebro envia uma resposta de dor e a nocicepção é apenas uma das entradas, podemos sentir dor sem nocicepção?

Sim.

Um exemplo clássico é a dor do membro fantasma, que nos deixa perplexos há anos. Na dor do membro fantasma, esqueça dano e nocicepção; as pessoas não têm mais uma parte do corpo, e ainda assim sentem dor (na parte do corpo que está faltando). A dor do membro fantasma é um exemplo excepcional de como a dor ocorre na ausência de nocicepção. Nós também percebemos muitos exemplos a nossa volta nos quais pessoas experimentam dor sem nenhum dano ou lesão.

Agora, como os pesquisadores estudam essas questões? Aqui estão dois estudos populares:

Estudo 1: Os participantes deste estudo eram tocados com um objeto de metal frio (-20o) para provocar uma resposta nociceptiva. A eles também era mostrado uma de cada duas luzes coloridas, uma vermelha e a outra azul. Antes de serem tocadas, era explicado que a luz tinha muita relação com o estímulo frio.

Agora o que elas descobriram? Embora os estímulos fossem idênticos, 8 entre 10 pessoas sentiram mais dor quando a luz vermelha era mostrada do que com a luz azul. Se você pensar sobre isso, verá que aprendemos que o vermelho sempre sinaliza perigo. Embora houvesse variações individuais, ficou claro que a cor da luz alterava a dor, mas não a nocicepção. As fibras nociceptivas provocavam a mesma resposta em ambas as condições, mas cada dor era dramaticamente diferente. (3)

Estudo 2: Aqui as pessoas colocavam suas cabeças em um estimulador ilusório ou falso e diziam a elas que uma corrente atravessaria suas cabeças. Diziam a elas que a dor aumentaria quando a intensidade da estimulação aumentasse. Como esperado, a dor aumentou quando a estimulação aumentou, embora não houvesse nenhuma estimulação pra começo de conversa. Esse é outro exemplo fascinante de dor sem nocicepção. (4)

E quanto a dor crônica?

Eu tenho uma dor lombar crônica há anos devido a 2 hérnias de disco como é mostrado na minha ressonância magnética. Como toda essa conversa sobre cérebro já muda o tratamento para dor crônica?

Uma vez que agora este guia sobre a dor descreveu a biologia da dor, é um bom momento para falar sobre o gerenciamento da dor. Como vocês corretamente observaram, a dor aguda é bastante direta e bem compreendida. Como o nome indica, ela é simplesmente aguda ou de duração curta. Nos ferimos, ‘podemos’ sentir dor, a cura assume o controle, a dor desaparece e voltamos ao normal (normalmente entre 3 e 6 meses). Ninguém fica realmente preocupado com a dor aguda, o que preocupa a todos é a dor crônica.

A dor crônica sempre foi um mistério. Por que essa dor deve durar por muitos anos quando o ferimento teve tempo suficiente para a cura? Múltiplos ferimentos por balas e grandes amputações se curam em meses, então por que essa pequena lesão no seu joelho ou ombro dura por muitos anos?

Ou como pode haver um grande número de pessoas que tem o mesmo tecido disfuncional, mas não sentem nenhuma dor?  Sabemos que em torno de 40% da população tem hérnias de disco, mas não tem nenhuma dor. E vejam, essas pessoas também não acabam sentindo dor anos depois. Esta é a razão exata do porque o American College of Physicians se apresentou com diretrizes dizendo: “Os médicos não devem rotineiramente obter diagnóstico por imagem ou outros exames de diagnóstico em pacientes com dor lombar inespecífica”.

Agora sabemos claramente que descobertas anormais no raios-X e na ressonância magnética (como hérnias de disco, abaulamento de disco, articulação degenerativa e assim por diante) NÃO estão claramente relacionadas no início, na gravidade, no prognóstico ou na duração da dor lombar. Se 40% da população geral têm hérnia de disco, eu suspeito que todos que levantam pesos terão uma ou duas hérnias de disco. (5) (6)

Antes de compreendermos o papel do cérebro na dor, sempre achávamos que a dor era um indicador preciso de dano e que a nocicepção era equivalente a dor. Então a dor crônica sempre significava que ainda havia uma lesão a ser curada. Portanto, todos os nossos tratamentos eram focados na reparação de danos nos tecidos e nas disfunções (o modelo biomecânico). Mas agora sabemos que na dor crônica, a lesão foi curada há muito tempo atrás e o que está mantendo a dor é o sistema nervoso sensível e o cérebro. Ou em outras palavras, o cérebro ainda acha que há uma ameaça e, portanto ainda produz dor.

O que você quer dizer com sistema nervoso sensibilizado?

Você se lembra da última vez que você obteve um corte ou uma contusão? Que não somente a área afetada, mas até mesmo a área ao redor estava dolorida até com o mais leve toque (definido como hiperalgesia e alodinia). O que vemos aqui é uma crescente sensibilidade do sistema nervoso. Em outras palavras, tanto o limiar de ativação dos nociceptores é diminuído E a resposta dos nociceptores é aumentada. Lembre-se que músculos, articulações, pele são somente o hardware, o sistema nervoso é o software e onde toda a ação acontece.

Na dor crônica, essa sensibilidade do sistema nervoso ainda é mantida. O cérebro acredita que há uma ameaça e envia um sinal de dor. Então simplesmente flexionar sua lombar com um pequeno peso, que parecia muito inofensivo, é agora ameaçador o suficiente para provocar dor.

O objetivo simples de qualquer tratamento para a dor é diminuir a sensibilidade do sistema nervoso (incluindo o cérebro).

De cima para baixo ou de baixo para cima?

Compreendo. E como diminuir essa sensibilidade?

De duas maneiras:

A abordagem de cima para baixo significa mudar sua atitude, crenças, conhecimento (neurofisiologia da dor) em relação à sua dor e por sua vez, reduzir o valor da ameaça da dor. As pessoas se machucam, vivenciam a dor, a cura começa e elas se recuperam. Mas em algumas pessoas a dor dura para sempre. E por que isso acontece? De acordo com um dos mais bem aceitos modelos – o modelo da crença de evitar o medo – as pessoas que aumentaram o medo de repetir a lesão e a dor, são bons candidatos para a dor crônica.

A falta de conhecimento ou o conhecimento incorreto, crenças (ferir-se sempre significa dano, minha dor aumentará com qualquer atividade e assim por diante), linguagem de diagnóstico provocativa e terminologias usadas por médicos terapeutas como hérnia de disco, pontos-gatilho, desequilíbrio muscular e falha no tratamento podem aumentar esse medo ou ameaça.

Educar para diminuir a ameaça é A TERAPIA aqui. Agora temos alguma evidência muito boa para mostrar que apenas a educação da fisiologia da dor ou a abordagem de cima-para-baixo é suficiente para diminuir a dor e melhorar a função. (7)

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A abordagem de Baixo para Cima é o que vemos a nossa volta: cirurgia, fixação postural, pontos gatilho, desequilíbrio muscular, reeducação do movimento, terapia manual, acupuntura e a lista continua crescendo. Quase todos os tratamentos ai fora estão tentando diminuir a movimentação nociceptiva sem muita consideração à abordagem de cima-para-baixo. Isto acontece apenas porque esses tratamentos estão fundamentados no modelo de dor desatualizado.

Agora suspeitamos que os efeitos positivos da terapia manual podem ser mais devido aos mecanismos neurais, do que devido às explicações sobre patologia no tecido e na articulação que são sempre mostradas. Então até a abordagem de baixo-para-cima está trabalhando através da sensibilização do sistema nervoso. Embora não seja intencional, há mecanismos de cima-para-baixo claramente em ação até mesmo nas abordagens de baixo-para-cima (como o efeito placebo, um modelo explicativo acreditável, a crença no terapeuta).

O que é necessário é uma abordagem combinada que leve em conta o “indivíduo por inteiro” e é ai onde o modelo biopsicossocial de tratamento para a dor entra. O modelo biopsicossocial acessa a biologia (nervos, músculos, articulações) e o psicológico (crenças, pensamentos, medo) e os aspectos sociais (trabalho, cultura & conhecimento).

O que tem errado com os métodos atuais?

Então o que há de errado com alguns dos tratamentos atuais que são fundamentados no velho modelo biomecânico da dor?

esquema 2

Muitos métodos populares colocam uma ênfase exagerada na abordagem de baixo-para-cima admitindo que dano ao tecido e a nocicepção são os únicos causadores da dor. Isso é chamado de modelo ‘descubra e conserte’.

Uma boa pergunta é: Se estiver funcionado, devemos nos preocupar com toda essa conversa sobre cérebro?

É estimado que 1 entre 4 pessoas na América tem dor crônica, e era 1 entre 7 nos anos 90. Esses números nos dizem que a abordagem atual não está funcionando (mesmo se pensávamos que estava). Além do mais, nenhum dos nossos tratamentos mostra qualquer efeito específico. Isto significa que para dor lombar: terapia manual, acupuntura, exercícios de uma forma geral, tudo parece provocar efeitos semelhantes. (8)

O que é desconcertante é que esses tratamentos são aplicados em um contexto em que há algo errado com os tecidos e temos que evitar/ prevenir /corrigir. Essa abordagem estrutural da patologia é excelente para aumentar o nível de ameaça no cérebro e, por sua vez, manter ou piorar sua dor. Então, mesmo se você tiver alívio da dor, pode estar tranquilamente se preparando para futuros problemas de dor.

Eu devo parar e mudar tudo que estou fazendo?

Agora estou confuso. Devo dizer as pessoas para não ficarem com as costas arqueadas quando se levantarem, porque isso pode aumentar a ameaça no cérebro? Devo parar com o Foam Rolling e outros métodos de prevenção à lesão?

Não. Simplesmente como não aconselharia a qualquer pessoa a atravessar a rua com os olhos fechados, não aconselharia a ninguém a pegar um haltere de 200kg com as costas arredondadas. O conselho simples para evitar carga extrema na extensão final do movimento ainda é bom. Então, a forma adequada é sempre recomendada.

O que não queremos fazer é enfatizar demais ou exagerar os nossos exemplos para prevenção de lesão e dor. Alguns exemplos comuns são: pedir para alguém se sentar com 20% de tensão abdominal, sempre fique ereto e nunca numa posição curvada, falar sobre a hérnia discal como se fosse o fim do mundo, os joelhos nunca devem passar a frente dos dedos dos pés, a rotação da coluna vertebral é ruim e assim por diante.

Se você não tem qualquer evidência clara e está somente especulando, e a maioria é especulação, é melhor cortar esse ego e evitar a conversa. Você pode fazer muito mais mal do que bem.

Você deve parar com o foam rolling e com outras técnicas de prevenção de lesão?  

Esta é uma boa pergunta, mas uma pergunta melhor é: Essas técnicas realmente previnem lesões em primeiro lugar? A maioria das coisas que você frequentemente escuta são somente ‘reclamações’. Se você acha que elas realmente ajudam, se você tem evidências suficientes e o cliente tem preocupações sobre lesões, então siga em frente e faça isso. Mas temos que ter cuidado é com a linguagem que usamos para explicar essas técnicas. Por exemplo, uma maneira melhor de apresentar o foam rolling é dizer que é bom para melhorar a mobilidade e a circulação do sangue ao invés de dizer que é outra ferramenta para exorcizar os pontos gatilhos do mal.

A dor pode ser prevenida?

A dor é um mecanismo de proteção. Se não sentíssemos dor, estaríamos todos mortos. Então a dor é normal e necessária. Dor lombar aguda é tão inofensiva como um resfriado comum, e é inevitável na sua vida.

Em segundo lugar, precisamos nos preocupar é com a dor que pode tornar-se persistente ou com a dor que se mantêm mesmo quando o tecido é curado. E o melhor modo de prevenir a cronicidade da dor é ter um conhecimento melhor da sua fisiologia e de como a dor é uma resposta do cérebro ao invés de uma simples reação à lesão.

Tem sido mostrado que as pessoas relatam menos dor e com menos frequência depois que recebem educação/orientação sobre a dor. Por quê? Simplesmente porque você reduziu o nível de ameaça no seu cérebro. A educação sobre a dor pode servir também para reduzir a intensidade da dor nas lesões agudas. Então jogue fora todos esses medos e crenças desnecessárias sobre dor e lesão.

E sobre a postura?

Quase todas as modalidades de tratamentos por ai explicam que a dor crônica está fundamentada no modelo estrutura-patologia. Estivemos estudando e pesquisando postura por mais de 30 anos e ainda não temos nenhuma evidência para mostrar que a postura causa dor. Na verdade, temos evidências muito boas para mostrar que a postura não está correlacionada com a dor. E se você tem me acompanhado até agora, não é algo tão surpreendente. É?

O que temos que compreender é que a dor é apenas uma parte de uma reação complexa de estresse. Se você se ferir, o corpo responde liberando adrenalina, ativando grandes grupos de músculos para banir a ameaça, desativando pequenas posturas e estabilizando os músculos, mudando sua marcha ou postura para evitar uma posterior lesão, diminuindo a digestão, gerando inchaço, inflamação e assim por diante.

Tudo faz um sentido perfeito já que o copo quer se proteger e escapar de novas ameaças ou lesões. Uma vez que a dor torna-se crônica ou a ameaça torna-se crônica, essas reações complexas de proteção são também mantidas. Você ainda manterá essas posturas evasivas anatômicas ou de dor, seus músculos principais ou posturais ainda estão menos ativados, os músculos superativos tendem a diminuir e se tornarem propensos a desencadear pontos, e o inchaço e inflamação se espalham.

A maioria das reações mencionadas acima que frequentemente são acusadas pela causa da nossa dor são apenas consequências de um sistema bem concebido de resposta a ameaças – a postura apenas passou a ser uma delas.

Há tempo e lugar para correção postural, mas eu só faço isso principalmente para melhorar estética e função.

Os músculos fracos e inibidos são o problema?

O que dizer sobre fortalecer os músculos para aliviar a dor? Eu achava que músculos fracos eram o problema.

Fortalecer os músculos pode ter ou não ter muito impacto na dor. O que torna o fortalecimento bom é que serve para aumentar a tolerância dos tecidos, assim a área afetada não é lesionada outra vez.

O alívio da dor que as pessoas têm quando fazem exercícios poderia ser explicado pelos efeitos não-específicos do exercício. Por exemplo: você conseguiu convencer e confortar seu cliente de que o movimento é bom e não é para ser temido, especialmente para a parte do corpo em questão. Você também os orientou que a dor é devido a músculos fracos ou desequilibrados e isso logo se resolverá.

A melhora do fluxo sanguíneo, executando o movimento real (o que era supostamente nocivo), toda a auto crença de que ele ou ela ficará melhor contribui para diminuir o valor da ameaça no cérebro.  Se você prestar atenção, essas abordagens de-cima-para-baixo-para-cima são comuns a todos os tratamentos fundamentados no movimento ou exercício. O que não é comum é um único mecanismo ser oferecido como a razão para esses tratamentos e a ignorância sobre os poderosos efeitos não-específicos de seus tratamentos.

Mais uma vez, embora a dor possa ser resolvida, nós usamos um modelo explicativo que está infundido mais na crença de que a dor é devido à patologia tecidual, ou à disfunção ou fragilidade tecidual. E isso meu amigo, não é bom.

Referências

(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7145438

(2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13345630

(3) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17449180

(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2038488

(5) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2312537

(6) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946663

(7) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22133255

(8) http://www.amazon.com/Wall-Melzacks-Textbook-Pain-Consult/dp/0702040592

 

 

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